Si Monaco dispose d’un des régimes les plus protecteurs au monde, comme partout en Europe, la population vieillit. Ce qui implique de réfléchir au plus vite à la pérennité du système. Pour l’heure, la caisse de compensation des services sociaux, elle, ne devrait pas être réformée.
Par Milena Radoman et Julie Planel.
Il est courant d’entendre que les Monégasques sont les sujets les plus choyés de la planète. Force est de constater que sur le plan social (voir encadré), c’est plutôt vrai. Couverture universelle, allocation vieillesse, prime à la naissance allant jusqu’à 1?500 euros pour les enfants monégasques… Le système d’aides et de prestations sociales monégasque ferait pâlir d’envie bon nombre d’étrangers des quatre coins de la planète. Et alors que les dirigeants du monde entier se creusent la tête pour maintenir à flot leur système d’assurance maladie (quand les citoyens de ces pays en bénéficient), Monaco vante les mérites d’un régime de sécurité sociale né dans les années 30.
Après une mutualisation des allocations familiales mise en place dès 1936, Monaco crée en 1944 ses caisses sociales assurant les prestations médicales et familiales. Un régime complètement atypique, alimenté par une cotisation patronale et basé sur le principe de la compensation. Ce qui explique qu’« au cours des dix dernières années, notre régime est resté à l’équilibre moyennant l’ajustement du taux de cotisation patronale à la hausse (jusqu’à 16,40 %) ou à la baisse (jusqu’à 14,90 %) », souligne Jean-Jacques Campana. Résultat, l’ensemble des salariés bénéficie d’une couverture sociale calculée en fonction de ses revenus?: « Notre dispositif conventionnel interdit ou limite étroitement les possibilités de dépassement tarifaire pour 75 % de la population assurée, et garantit ainsi véritablement un libre et égal accès à toutes les structures de soin, ajoute le directeur des caisses sociales. 65 % des assurés bénéficient de la carte verte de sécurité sociale (tarifs conventionnels), 10 % de la carte rose (tarifs supérieurs de 20 % au conventionnel), et 25 % de la carte bulle (honoraires libres). Tous les remboursements des frais médicaux sont assurés à 80 % ou 100 %. »
Pas de réforme à l’ordre du jour
Et même si la CCSS devait connaître en 2009-2010 « un déficit global d’un peu plus de 6 millions d’euros, financé par un prélèvement effectué sur les Fonds propres constitués sans amputer le fonds de réserve légal », pour l’instant, le message est clair?: Monaco ne compte pas réformer le système. « Pour l’exercice 2010-2011, le relèvement de 0,50 point du taux de cotisation, porté à 16 % contre 15,50 %, permet d’escompter un résultat global proche de l’équilibre. Certes, dans les pays voisins, on se préoccupe de la difficulté d’accès aux soins. Aujourd’hui, ce n’est pas un problème que nous connaissons. Notre système est équilibré et offre une zone de liberté tarifaire aux professionnels de santé. Il donne satisfaction aux deux parties, assurés et professionnels. Aujourd’hui, il n’y a aucun projet pour le modifier. » Ce qui n’empêche pas les syndicats de salariés de s’inquiéter?: dans son dernier bulletin d’information, l’Union des syndicats de Monaco indiquait ainsi que « le patronat revendique de plus en plus la baisse des cotisations sociales. A plusieurs reprises, des cadeaux colossaux leur ont été faits en satisfaisant leur demande. Les cotisations CCSS d’aujourd’hui sont descendues à un des taux les plus bas de l’histoire de la caisse monégasque… »
Pas de Tiers payant
Reste que selon la direction des caisses, il n’est pas question d’appliquer les restrictions hexagonales en matière de dépenses de santé, comme, par exemple, le forfait hospitalier à 18 euros. « Le nombre limité d’assurés nous permet de maintenir le régime sans prendre ce type de mesures. Notamment en matière de remboursement et de taux de médicaments, analyse Jean-Jacques Campana. D’ailleurs, les médicaments en vignette bleue, dits de confort, sont toujours remboursés à un taux de 35 %. Et l’ensemble des médicaments sont remboursés à 80 voire 100 % quand il y a exonération du ticket modérateur. » Seul bémol?: pour le remboursement des médicaments, les caisses sociales monégasques ne pratiquent pas le tiers payant. « S’agissant des avances de frais, la direction des caisses sociales a toujours considéré que, pour les médicaments, il fallait responsabiliser les assurés. Même si on est très attentif à ce que cela ne pose pas de problèmes majeurs pour des médicaments coûteux. Mais le tiers payant doit être utilisé à bon escient. »
Pour Jean-Jacques Campana, le système aurait même tendance à s’améliorer. Alors qu’en France, on parle d’un retrait des allocations familiales en cas d’absentéisme des enfants sur les bancs de l’école, Monaco suivrait une mouvance inverse?: « Aujourd’hui, notre réglementation prévoit la suspension des allocations familiales en cas de manquement à l’assiduité scolaire. Mais nous avons décidé de fixer le constat de déscolarisation à plus de 45 jours d’absence non justifiée au lieu de 10 jours… » Même analyse du côté de Stéphane Valeri, conseiller pour les affaires sociales et président du comité de contrôle des caisses?: « Tout récemment, suite à une demande de l’Union des retraités de Monaco (URM), le gouvernement a souhaité améliorer la base de remboursement des prothèses auditives, en la passant de 200 à 850 euros. Nous lançons également actuellement une étude afin de mieux prendre en charge les prothèses sur implants dentaires, qui sont très coûteuses. »
Halte aux fraudes
Comment expliquer cette bonne tenue du système?? Par la loi du nombre bien sûr. 45?000 assurés se gèrent plus facilement que des millions. Mais également par le contrôle des fraudes. « Le contrôle médical est bien structuré dans la maîtrise médicalisée avec des contrôles d’arrêt de travail, assure le directeur des caisses. Et contrairement à la France, on a maintenu un contrôle effectif de la totalité des ententes préalables et des arrêts de travail. Nous nous sommes donnés les moyens avec un service fortement structuré et quatre médecins conseils. Ce qui a un effet dissuasif par rapport à certains types de comportements. » Les caisses font ainsi la chasse aux dépassements tarifaires ou aux applications incorrectes des nomenclatures médicales. Avec une sanction à la clé allant du simple avertissement au déconventionnement du professionnel de santé. Certains médecins et dentistes auraient abusé de cotations inappropriées, facturant un acte plus rémunérateur que celui effectivement réalisé…
Reste à savoir désormais quel impact le vieillissement de la population – l’espérance de vie progresse d’environ un trimestre par an – aura sur les dépenses de santé. « Paradoxalement, les experts sont nombreux à considérer qu’il sera plus limité qu’on peut le craindre. Dans un récent avis, le haut conseil français pour l’avenir de l’assurance maladie estime cet impact à 1/10ème de la croissance des dépenses de santé », affirme Jean-Jacques Campana. Ce qui n’empêche pas un autre problème de surgir à l’horizon?: « Cette analyse n’est plus valable lorsqu’on aborde la question de la prise en charge alors que celle-ci s’adressera à un public de plus en plus large. Il faut avoir conscience que les coûts pour les différents financeurs que sont l’Etat, l’office de protection sociale, la mairie et les caisses sociales progresseront sensiblement au cours des prochaines années et que pour faire face à ces évolutions, une réflexion devra sans doute être conduite sur le financement du risque dépendance. »
Combien ça coûte ?
1er poste. Prestation d’autonomie.
Coût?: 4,7 millions d’euros
Cette aide personnalisée aux personnes âgées, de plus de 60 ans, finance une partie du coût induit par la perte d’autonomie, qu’elles soient à leur domicile ou en résidence d’accueil.
2ème poste. Couverture santé.
Coût?: 2 millions d’euros.
Cette aide est l’équivalent française de la Couverture médicale universelle, la CMU française. Elle couvre les dépenses de santé des personnes qui n’ont plus de couverture sociale.
3ème poste. Aides à la famille.
Coût?: 2,335 millions d’euros
Ces aides couvrent l’allocation de père ou mère chef de foyer – l’équivalent de parent isolé -, célibataire, veuf, divorcé, avec un enfant à charge de nationalité monégasque. Mais aussi l’allocation de congé parental du père ou de la mère, valable si le père ou la mère choisit un arrêt complet d’activité. Elle est allouée jusqu’aux 12 ans du dernier enfant à charge.
4ème poste. Statut lié au handicap.
Coût?: 2,127 millions d’euros
5ème poste.
Pensions de minimum vieillesse.
Coût?: 1,3 million d’euros
Cette allocation complémentaire de retraite relève du droit social, et non pas des cotisations lorsque l’on travaille.
Un panel d’aides sociales
Minimum vital
En Principauté, il n’est pas possible de vivre avec moins de 1?080 euros. Soit la somme estimée minimale que peut toucher une personne aux revenus modestes. La différence est faite entre les revenus du demandeur et les allocations. Il bénéficie aussi de tickets alimentaires pour 117,63 euros par mois.
Minimum vieillesse
L’allocation mensuelle de retraite servie par la direction des affaires sociales concerne les personnes résidentes. La somme des revenus du demandeur avec l’allocation vieillesse ne peut être inférieure à 1?080 euros.
L’Allocation nationale de vieillesse, elle, est ouverte aux Monégasques à partir de 60 ans. Elle est égale à 1,3552 fois le salaire mensuel de base de la Caisse autonome des retraites. L’ANV, allouée par la mairie, peut parfois être complétée par l’allocation spéciale de retraite, destinée là aussi aux nationaux.
Prestation d’autonomie
L’attribution de cette prestation, accessible à partir de 60 ans, n’est soumise à aucune condition de ressources mais son calcul prend en compte les revenus du demandeur. Les montants vont de 530 euros à 1?300 euros pour la personne qui « choisit » le maintien à domicile. Pour la personne placée en établissement spécialisé, il existe trois montants en fonction du degré de dépendance. Notamment si la personne est alitée et que ses fonctions mentales sont altérées.
Enfants handicapés
L’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) est versée si l’enfant a une incapacité permanente au moins de 50 % (…100 %) et qu’il n’est pas pris en charge à 100 % par l’État, l’aide sociale ou l’assurance maladie. L’allocation de base est de 125 euros et il existe six catégories de compléments, de 93 euros à 1?030 euros, selon le degré de handicap.
L’allocation journalière de présence parentale, de 40 à 50 euros, donne un crédit de 310 jours sur 3 ans à un des deux parents pour accompagner son enfant dans sa spécificité.
L’un des parents pouvant choisir d’interrompre toute activité et s’occuper de l’enfant.
L’allocation adulte handicapé (AAH), elle, est maximale si la personne n’a pas de ressources. Elle va de 712 à 1?080 euros.
Invalidité permanente
Une personne qui, suite à un accident ou à une maladie, a subi une réduction de sa capacité de travail et de gain d’au moins deux tiers, peut recevoir une pension d’invalidité. Si le taux d’invalidité permanente est de 80 % ou plus, la personne peut obtenir une majoration de 40 % de sa rente. Montants?: de 265 à 1?442 euros avec possibilité de toucher une pension de 1?038 euros de majoration pour tierce personne.
“Il ne peut pas y avoir de déficit”
Pour Stéphane Valeri, conseiller pour les affaires sociales, contrairement à la France, le système d’assurance-maladie monégasque n’est pas en danger. En revanche, compte tenu du vieillissement de la population, Monaco devra prendre rapidement des mesures concernant la dépendance. Interview relue et amendée.
Propos recueillis par Milena Radoman.
CAISSES SOCIALES
M.H.?: La caisse d’assurance maladie peut-elle être déficitaire??
S.V.?: Contrairement à l’assurance maladie française, il ne peut pas y avoir de déficit car c’est une caisse de compensation?: quand un exercice est déficitaire, on augmente le taux de cotisation des employeurs et quand il y a excédent, on baisse ce taux. C’est d’ailleurs une particularité monégasque que les employeurs soient les seuls à financer complètement le système. En France, il y a une participation des salariés d’environ 9 % sur leurs salaires. C’est une des raisons pour lesquelles le salaire net monégasque est supérieur aux salaires français.
M.H.?: A combien s’élève le taux de cotisation et quelle est la fourchette de variation??
S.V.?: On est aujourd’hui à 15,7 % de cotisations patronales, en hausse par rapport à 2010. L’année dernière, le déficit du régime a été causé par une forte hausse des frais d’hospitalisation. Historiquement, le taux a pu varier entre 14,6 et 18,25 %.
M.H.?: A terme, ce système peut fonctionner si on ne demande pas trop aux employeurs??
S.V.?: Effectivement, on ne peut pas augmenter de manière illimitée le taux de cotisation sans toucher à la compétitivité des entreprises et à l’attractivité de la Principauté. C’est pour cela que la gestion doit être rigoureuse et parvenir à un équilibre entre cotisations et dépenses.
M.H.?: Les patrons râlent-ils quand il faut mettre la main à la poche??
S.V.?: A chaque fois qu’on parle d’augmenter le taux de cotisation, les employeurs ne sont pas enchantés (sourire) et c’est compréhensible?! D’ailleurs, ils font en sorte, au sein des comités, de demander une gestion rigoureuse et de limiter les hausses de remboursements. Tandis que la délégation salariée demande davantage de remboursements notamment en lunetterie et en implants. Le gouvernement est là pour que les décisions prises soient toujours équilibrées entre ces deux aspirations légitimes. La grande majorité des mesures est d’ailleurs prise, après débat, dans le consensus le plus large.
MEDICAMENTS
M.H.?: Monaco a tendance à suivre la tendance française de déremboursement des médicaments??
S.V.?: Les caisses monégasques ont un meilleur taux de remboursement (taux unique de 80 %) que la France (entre 15 et 65 %). Mais comme il n’est pas possible d’avoir notre propre nomenclature, nous suivons les évolutions françaises en matière de classification des médicaments et donc de remboursement. En clair, les médicaments totalement déremboursés en France, nous les déremboursons aussi ici. En revanche, s’il s’agit d’un déremboursement partiel sous forme de baisse de taux, cela n’a pas d’impact.
M.H.?: Pourquoi ne pas faire mieux??
S.V.?: C’est la question que j’ai posée à mon arrivée aux affaires sociales. On se doute bien que certains médicaments sont déremboursés en France, pas seulement pour des raisons médicales, mais aussi pour des raisons d’économie. La réponse des spécialistes des caisses a été claire?: c’est une belle idée qui n’est pas réalisable. Nous n’avons pas les moyens humains suffisants. Il existe des milliers de médicaments qu’il est techniquement impossible de suivre. Qui pourrait dire à Monaco que tel médicament ne doit pas être déremboursé et sur quels critères??
M.H.?: La liste des médicaments sur la sellette en France, comme le Médiator, s’allonge. Monaco suit les préconisations de l’ANSA. Vous songez à faire autrement??
S.V.?: Il faut faire preuve de responsabilité. Il ne serait pas raisonnable de faire autrement. Nous n’avons évidemment pas les moyens humains qui nous permettraient d’atteindre le niveau d’expertise de l’ANSA et de ses consultants. Si on faisait un mauvais choix, il serait immédiatement dénoncé et critiqué. Politiquement, ce serait complètement irresponsable. Imaginez que l’an passé, sur la campagne contre la grippe, on ait choisi de ne pas suivre la France et que par malheur l’épidémie se soit vraiment développée?: on nous aurait traité d’irresponsables. Alors certes, il s’est avéré que la France s’est montrée très prudente et nous avons suivi, mais personne ne peut nous le reprocher. C’est la voix de la sagesse que d’appliquer les préconisations françaises.
RESTRICTIONS
M.H.?: Donc comme c’est le cas pour les médicaments, Monaco suit la France dans sa politique de restrictions des coûts de santé avec le passage à la T2A??
S.V.?: La T2A est un système de santé qui vise à soigner mieux, en surmédicalisant moins et en limitant les durées d’hospitalisation du malade, dans le bon service, pour le nombre de jours idéal. C’est un système idéal en théorie.
M.H.?: Mais pas forcément??
S.V.?: Si on donne un forfait inférieur de 20 % par exemple au coût réel, pour bien prendre en charge le malade, ça devient un mauvais système quand il pousse à faire des économies sur le personnel, les médicaments, le patient, les équipements. Tout en acceptant ces évolutions françaises – et nous n’avons pas le choix pour leurs assurés sociaux, qui représentaient en 2009 environ 61 % des patients du CHPG –, nous devons ajouter à la T2A française une enveloppe globale pour financer l’excellence monégasque et mieux doter notre hôpital en personnel, plateau technique, équipement et médicament. C’est ce que nous sommes en train de négocier avec la partie française, car nous assurons, pour l’Est des Alpes-Maritimes, des missions d’intérêt général, et c’est ce que nous demanderons aux caisses monégasques. A chaque fois qu’on pourra faire mieux à Monaco, on le fera.
M.H.?: Au-delà de la mise en place de la T2A, des mesures de protection du système d’assurance maladie sont-elles envisagées??
S.V.?: Non, puisque le taux de compensation par définition s’adapte. Au cours des 10 dernières années, il avait atteint un plus bas historique avant de remonter en fin de période d’un point. Sur les trois derniers exercices, il y a eu une forte augmentation des dépenses d’hospitalisation en raison notamment de la hausse du prix de journée du CHPG. L’hôpital était en train de soigner des malades de plus en plus éloignés, en provenance de l’ouest des Alpes-Maritimes, creusant ainsi de plus en plus le déficit sur la base des remboursements des caisses françaises. Nous avons mis fin à cette évolution, en plein accord avec la Direction du CHPG. De plus, l’an passé, nous avons juste augmenté les tarifs en fonction de l’ONDAM (l’objectif de dépenses médicales français), soit de 2,8 %.
Cette année, nous avons décidé à Paris lors de la commission mixte franco-monégasque de sécurité sociale, d’augmenter les tarifs de 2,8 %, toujours sur la base de l’ONDAM français. Pour cette raison, nous allons maîtriser l’équilibre des caisses monégasques. Rien à voir avec le système de retraites, qui lui n’est pas basé sur un taux de compensation.
RETRAITES
M.H.?: Concernant le régime de retraites, vous pensez toujours à une réforme??
S.V.?: Notre position n’a pas changé. On connaîtra les chiffres officiels de 2010 dans le courant du premier semestre. Si l’un des seuils d’alerte de maintien des grands équilibres, définis consensuellement en 2009 est atteint, nous lancerons une consultation des partenaires sociaux pour définir les mesures que l’on devrait prendre pour protéger le système. Ce n’est pas parce qu’un seuil serait franchi, que le gouvernement déciderait unilatéralement et brutalement d’une réforme, au détriment notamment du pouvoir d’achat des retraités.
FINANCEMENT DE LA DEPENDANCE
M.H.?: Le vieillissement de la population a un coût pour le budget de l’Etat. A-t-il été estimé??
S.V.?: L’augmentation de l’espérance de vie de la population, de trois mois par an en Europe, pose de grands défis pour le financement futur de la dépendance. Il aura un impact sur les retraites et aussi sur la sécurité sociale, car plus on vieillit et plus on dépense en maladie. En 2011, nous allons évaluer statistiquement l’évolution du vieillissement de la population?: nombre de dépendants dans les prochaines années, évolution du budget consacré à la prestation autonomie, etc. Nous aurons une estimation précise du coût à l’automne, pour les prochains débats budgétaires. Restera ensuite à savoir comment celui-ci sera financé.
M.H.?: Vous avez des pistes??
S.V.?: En France, quatre groupes de travail ont été instaurés par Roselyne Bachelot, ministre de la solidarité, pour plancher sur cette question, inscrite comme grande cause nationale 2011 par le président Nicolas Sarkozy. Les solutions sont limitées?: le recours aux fonds publics, aux caisses sociales et la participation des personnes et de leurs familles. Cette dernière peut se baser sur un prélèvement tout au long de la vie professionnelle sur le salaire, une prise de participation de l’Etat sur le patrimoine de la famille ou une compensation par des assurances privées obligatoires. L’Allemagne a 15 ans d’avance dans ce domaine?: elle a créé une caisse autonome pour la prévoyance de la dépendance sur le modèle des caisses maladies, dès 1995. Cette caisse est équilibrée par des cotisations des salariés et des employeurs.
M.H.?: Lors des débats budgétaires, les élus ont demandé des mesures d’urgence??
S.V.?: Une partie de ces mesures pourrait passer par une plus grande participation des familles. Je ne pense pas qu’il soit très populaire de mettre en place ces mesures dans l’urgence et en faisant l’économie d’un grand débat national. Nous y verrons plus clair après les débats budgétaires en fin d’année. Et nous saurons alors ce qu’aura décidé la France.
M.H.?: Une idée de l’ampleur des “dégâts”??
S.V.?: Ce qui nous coûtera le plus cher, ce sont des maisons de retraite lourdement médicalisées. L’objectif est par conséquent de préserver le maintien à domicile le plus longtemps possible, ce qui correspond aussi à une attente des personnes concernées.
HÔPITAL
M.H.?: Quant au site du futur hôpital, le débat porte-t-il aujourd’hui uniquement sur les délaissés et la solution in situ??
S.V.?: Nous sommes encore au stade des études. Les délaissés et l’hôpital sont sans doute les sites les plus probables qui sont débattus aujourd’hui, même si l’Annonciade II et Testimonio sont également analysés. Mais il n’y a pas de site idéal, tous ont des avantages et des inconvénients. Le coût de construction n’est pas le même en fonction des sites. La durée des travaux non plus?: sur le site du CHPG, c’est trois ans de plus, car on doit ménager des phases transitoires en construisant des bâtiments provisoires, ce qui coûte aussi beaucoup plus cher. Mais il n’est pas certain que les délaissés offrent la surface suffisante pour l’hôpital, si l’on maintient l’ensemble des bâtiments qui y sont programmés.
M.H.?: A l’AG de R&E, Laurent Nouvion a laissé entendre que le choix se portait sur les délaissés et que ça va coûter à l’Etat 450 millions d’euros??
S.V.?: Si ces propos ont été tenus, je me dois de les démentir totalement. Si je vous dis que rien n’est décidé avant la conclusion des études confiées à ICADE, il faut me croire. Personne n’a encore la réponse. C’est un choix qui va engager des centaines de millions d’euros et la qualité du fonctionnement de notre hôpital pour plus d’un siècle. Ce n’est donc que sur la base d’études définitives que la décision finale sera prise, de manière impartiale et dépassionnée, avec un seul objectif?: qu’elle soit la meilleure pour Monaco. Par exemple, si on construit sur le site du CHPG, les malades et le personnel seront gênés par les travaux. Si on choisit les délaissés, on va nous reprocher de nous éloigner du centre de gérontologie clinique Rainier III et de supprimer des locaux pour les entreprises à cet endroit. Il n’est pas certain non plus que l’on puisse réaliser sur les parcelles restant à bâtir des délaissés, à la fois un nouvel hôpital et un nouveau collège correspondant en tous points aux exigences d’excellence qui sont les nôtres, même si le gouvernement a ramené la dimension du nouveau CHPG, au juste besoin présent et futur de la population de la principauté et de son environnement. On peut donc trouver des arguments pour nous critiquer sur les deux options. Aucune solution n’étant parfaite, la décision sera forcément critiquée par certains, mais pourtant elle sera la meilleure, si on la compare à tous les autres choix possibles.
M.H.?: Les délaissés sont éloignés de la centrale d’énergie et du centre gérontologique. Il y a des solutions techniques pour parer à cet inconvénient majeur??
S.V.?: La centrale d’énergie est à 200 ou 300 mètres à vol d’oiseau des délaissés. Avec des liaisons souterraines, la centrale d’énergie est sans doute adaptable sur les délaissés. Quant au centre de gérontologie clinique (CGC), il pourrait être relié aux délaissés par un ascenseur et des galeries souterraines. Aujourd’hui, le Cap Fleuri est beaucoup plus éloigné du CHPG que le terrain des délaissés et son bon fonctionnement, en synergie avec l’hôpital, n’est à ma connaissance remis en cause par personne. On ne peut donc pas dire comme le font certains, que le choix des délaissés reviendrait à considérer comme perdues les sommes consacrées à bâtir le CGC ou la centrale d’énergie. Mais, je le répète, toutes les hypothèses sont encore étudiées et lorsque le prince prendra la décision finale, elle sera la meilleure pour Monaco.
