Le 28 février 2020, le premier patient monégasque contaminé par le Covid-19 franchissait les portes du centre hospitalier princesse Grace.
Un an plus tard, ce virus a fait une vingtaine de morts — dont treize résidents — et 1 500 contaminations en principauté. Et le bilan risque malheureusement de s’alourdir, tant la situation sanitaire demeure préoccupante. Après pratiquement onze mois d’une lutte sans merci, la directrice du CHPG, Benoîte de Sevelinges, dresse un premier bilan de la mobilisation. Interview.
Quel bilan dressez-vous un an après le début de l’épidémie de Covid-19 à Monaco ?
Cette crise sans précédent a profondément modifié la manière dont on travaille à l’hôpital. Elle a rapproché les équipes et complètement décloisonné les services et les corps de métiers. Aujourd’hui, les équipes sont pluridisciplinaires. Enfin, une gouvernance médico-administrative s’est mise en place, avec un mode de gestion extrêmement collaboratif.
Comment vous êtes-vous organisés ?
La première phase consistait à tout arrêter, sauf le Covid, parce qu’on s’attendait à un afflux de patients de manière simultanée, comme dans le Grand Est ou en Italie. L’objectif était donc de déployer un maximum de capacités d’accueil. Nous avions, par exemple, consacré tout un bâtiment au Covid. Avec notre cellule de crise, on a très rapidement modifié toute l’organisation de l’établissement et mobilisé les services administratifs et techniques.
Et lors de la deuxième vague ?
Il fallait prendre en charge le Covid tout en soignant le reste. Car nous avions pris du retard dans la prise en charge après deux mois de fermeture des établissements. Il s’agissait donc de déployer des capacités d’hospitalisation supplémentaires. Ce qui prévaut au CHPG, c’est l’agilité et la flexibilité. Une des décisions a été de sacrifier l’activité orthopédie.
Comment s’est adapté le personnel ?
Les équipes ont été préparées psychologiquement. Elles savaient qu’arrivé à un certain seuil, on allait changer leurs organisations de travail. Mais nous le faisons de manière progressive, quand le besoin est réel. Nous essayons aussi de faire tourner les équipes pour que ce ne soit pas toujours les mêmes qui soient sollicités.
La peur s’est-elle installée dans les équipes ?
Les personnes mobilisées dans les unités Covid sont volontaires. Nous ne forçons personne. Et nous n’avons jamais eu de difficulté pour que les gens aillent y travailler. Aujourd’hui, nous sommes beaucoup plus sécurisés que lors de la première vague. Mais d’un autre côté, nous sommes plus exposés aux contaminations en tant que personnel de santé. D’où l’importance de permettre la vaccination de ces personnels en priorité (lire par ailleurs).
Après un an de lutte contre le Covid-19, quel est le moral des soignants ?
Les soignants sont fatigués, usés après 9 mois de crise où il a fallu être particulièrement vigilants, mais ils restent extrêmement mobilisés. Nous avons mis en place des dispositifs de soutien pour nos équipes. Et, malheureusement, nous ne bénéficions plus aujourd’hui du soutien de la population qu’on avait pu avoir au printemps 2020. J’appelle donc la communauté à se souvenir de ce que font les professionnels de santé pour eux. Il faut rester très attentif et essayer de leur faciliter la vie.
Avez-vous dû faire face à des manques ?
Cette pandémie, ce n’est qu’une histoire de pénuries et d’approvisionnements. Au CHPG, nous avons clairement manqué, au début de l’épidémie de masques, de sur-blouses, de médicaments et de PCR. Si nous avions pu faire des PCR de manière aussi large qu’aujourd’hui, la gestion de l’épidémie aurait été différente. Mais, sur le reste, nous avons réussi à fiabiliser nos sources d’approvisionnements. Nous avions déjà beaucoup de respirateurs, nous avons pu en acheter en plus, grâce à la réactivité du service biomédical. Et des dons nous ont permis une réactivité absolue. Par rapport à des hôpitaux obligés de s’endetter pour pouvoir s’équiper, nous avons eu une réactivité plus simple à gérer.
« Nous ne bénéficions plus aujourd’hui du soutien de la population qu’on avait pu avoir au printemps dernier. J’appelle donc la communauté à se souvenir de ce que font les professionnels de santé pour eux »
Comment avez-vous pallié ces manques ?
À l’époque, ça a été compliqué. Toutes les personnes qui n’étaient pas en relation directe avec un patient n’avaient pas de masque. Au niveau de la direction par exemple, nous n’avons commencé à porter des masques qu’à partir de la mi-avril 2020. Nous avons aussi rationalisé les roulements pour avoir le moins de personnes possibles qui travaillent dans la journée. Nous avons limité à deux masques par jour pour les agents et nous avons mis beaucoup de monde en réserve pour économiser des masques. Enfin, nous étions prêts à arrêter encore plus d’activités.
Certaines rumeurs ont fait état d’utilisation de sacs poubelle : est-ce le cas ?
Les sacs poubelle, c’était un test malheureux. Ça a été une tentative, mais on l’a vite abandonnée. Cette initiative a été prise parce qu’on le voyait dans d’autres hôpitaux. Nous avons aussi testé le lavage des sur-blouses et des masques chirurgicaux. Nous avons également utilisé des lunettes de ski, car elles étaient plus faciles et plus rapides à enfiler pour les agents. C’était un peu l’époque de MacGyver.
Ce manque de stocks témoigne-t-il d’une mauvaise gestion antérieure ?
Qui aurait pu imaginer en 2020 que le monde serait confronté à une telle pandémie ? Tous les pays du monde ont vécu ce manque d’approvisionnements. Le problème, ce n’était pas les stocks, car nous en avions, mais c’était l’impossibilité de se réapprovisionner. La relocalisation des industries sur des produits stratégiques (médicaments, équipements médicaux…), j’espère que c’est une décision que prendra l’Union européenne (UE). Que le monde dépende d’un pays pour se protéger, c’est quand même un problème. Et ce n’est pas la principauté qui peut gérer ça individuellement.
Quelles sont aujourd’hui les capacités d’accueil pour les malades du Covid ?
En soins critiques, nous avons une unité de huit lits de réanimation et deux unités de soins critiques : une de quatre lits et une de sept lits qui est provisoire, car elle est installée dans le bloc d’orthopédie. Nous avons aussi la possibilité de rajouter quatre lits de soins critiques en rajoutant un binôme infirmier. Au niveau hospitalisation conventionnelle, nous disposons de 38 lits. Grâce à la fin des travaux dans notre service de pneumologie, nous allons pouvoir récupérer l’unité d’en dessous qui fait 22 lits. Il s’agit d’une unité tiroir, où l’on place les services en travaux.
Quoi d’autre ?
Nous avons ouvert une filière de gérontologie Covid, car le besoin s’en faisait sentir. Quinze lits sont dédiés à cette prise en charge très spécifique auxquels il faut ajouter 15 autres lits en soins de suite et réadaptation. Car après le Covid, de nombreux patients ont besoin de rester hospitalisés et surveillés, mais pas forcément en unité d’hospitalisation conventionnelle. Ces 30 lits se trouvent au centre Rainier III. Ils sont réservés aux résidents monégasques, puisqu’ils ne sont pas financés par les caisses françaises. Au global, nous avons donc ouvert 68 lits d’hospitalisation conventionnelle et soins de suite et réadaptation (SSR). Et nous avons une capacité de 23 lits critiques, dont 19 sont ouverts et 4 d’extension possible.
Ce dispositif suffit-il pour faire face à la situation actuelle ?
Oui. Nous ne sommes pas inquiets, dans le sens où nous ne pensons pas être submergés, à aucun moment, quelle que soit l’unité. En revanche, avoir de plus en plus de patients est difficile à gérer, car il faut rajouter des équipes, et se poser la question des déprogrammations. Nous avons déprogrammé des chirurgies non urgentes, que ce soit de l’esthétique ou de la bariatrie. Mais ce n’est pas parce que ce n’est pas urgent, que nous ne voulons pas nous occuper de ces patients. C’est toujours pénible de réajuster les organisations face à l’afflux de patients.
Comment le CHPG fait-il face aujourd’hui à l’augmentation des hospitalisations ?
Nous avons mis en place une organisation flexible, qui nous permet de déclencher un palier complémentaire dès que les lits dédiés au Covid commencent à se remplir. Au CHPG, nous avons une unité d’hospitalisation, une unité de réanimation, et une unité de soins critiques dédiées au Covid. À chaque fois, nous pouvons augmenter les capacités. Au centre Rainier III, nous avons aussi dédié un certain nombre de lits à des patients Covid positifs, qui n’ont pas forcément des difficultés liées uniquement au Covid. Cela nous permet de circonscrire l’espace et le périmètre dans lesquels ces patients sont accueillis. Enfin, les patients qui ne présentent aucun symptôme sont placés en chambre individuelle, dans le service de spécialité dont ils relèvent.
Comment expliquez-vous cette hausse des hospitalisations ?
Les courses de Noël et les fêtes de fin d’année, avec les repas de famille qui en découlent, ont forcément entraîné de nombreuses contaminations. Et elles ont davantage touché les personnes âgées. Les vacances ont aussi amené à des mouvements de population avec peut-être une baisse de vigilance. Enfin, en hiver, les gens vivent en communauté, dans des espaces fermés et peu aérés.
Monaco fait aussi face à une hausse des décès depuis le début de l’année : pourquoi ?
Plusieurs facteurs l’expliquent, à commencer par la contamination simultanée de beaucoup de personnes âgées. En hiver, les organismes sont affaiblis, et c’est toujours une période où l’hôpital enregistre une hausse des décès. Quand on est à 20 décès en 11 mois, les chiffres sont vraiment petits. Après, si une personne en soins palliatifs décède, il se peut qu’elle décède du Covid, mais je ne vais pas l’expliquer comme un décès Covid. Parmi ces 20 personnes décédées, beaucoup étaient dans ce cas.
La présence de variants peut-elle expliquer cette dégradation de la situation sanitaire ?
C’est très compliqué à évaluer, dans la mesure où on ne séquence pas le virus. Mais il n’y a aucune raison que les variants ne soient pas présents ici alors qu’ils le sont ailleurs. Cependant, pour le moment, il n’y a pas non plus de preuve de leur présence.
Le CHPG fait partie du plan blanc. Avez-vous reçu des patients de France ?
Oui, la plupart des patients sont français. Le rôle du CHPG, ce n’est pas de couvrir uniquement Monaco. Il y a aussi les quatre communes limitrophes. Nous avons un bassin de population qu’on se doit de secourir. Ce que l’on fait depuis le début de la crise. Un schéma de coopération a été mis en place par l’Agence régionale de santé, avec tous les hôpitaux des Alpes-Maritimes.
« On tient, mais pour combien de temps ? Allons-nous vivre toujours comme ça ? Ou est-ce qu’il y a une fin ? Est-ce temporaire ou faut-il s’y habituer ? C’est un vrai sujet et un vrai questionnement des équipes »
Comment se matérialise cette coopération ?
Trois fois par jour, on remplit des tableaux avec le nombre de patients qu’on a par typologie et on se les échange. Ce qui fait qu’en pleine nuit, le réanimateur peut aller regarder où il y a de la place et téléphoner au collègue pour accueillir tel ou tel patient. Pour l’instant, nous avons pu accueillir des patients parce que nous avions la place de le faire. Rien ne dit que demain ce sera toujours le cas. Mais cette flexibilité nous permet de ne pas ouvrir des structures pour un ou deux patients — ce qui voudrait dire en fermer d’autres — mais plutôt d’ajuster entre nous.
Le transfert de patients s’opère donc entre Monaco et les Alpes-Maritimes ?
Tout à fait. Actuellement, nous avons deux patients qui ont été transférés du CHU de Nice. On a aussi ouvert la possibilité d’accueillir des patients venant de Marseille. À un moment donné, nous avions été sollicités. On avait même accepté, mais, finalement, les patients ont été envoyés au CHU. Et c’est à ce moment-là que nous avons accueilli des patients du CHU. Quand il y a eu un cluster à l’hôpital la Palmosa de Menton [début décembre 2020, près de 80 personnes avaient été testées positives au sein de cet établissement — NDLR], nous avons pris tout de suite des patients, parce qu’on avait de la place dans les lits.
Avez-vous eu des cas de Covid parmi votre personnel ?
Depuis février 2020, on en est à 216 malades sur un effectif global de 2 700 environ, sans compter les non permanents. Actuellement [cette interview a été réalisée le 28 janvier 2021 — NDLR], j’ai 32 agents en arrêt maladie pour Covid.
Comment compensez-vous l’absence de ces personnels ?
Nous sommes très flexibles. Par exemple, pour le cas de la pédiatrie, des médecins ont été malades. Les gardes ont été reprises par d’autres médecins. Seules les consultations non urgentes ont été stoppées. Sur le personnel non médical, c’est le même système. On appelle les collègues en repos de la personne malade pour voir s’ils peuvent la remplacer. Nous avons aussi un pool de suppléance d’une vingtaine d’agents. S’il s’agit de postes administratifs, on attend que la personne revienne si ce n’est pas urgent. En revanche, ce que l’on fait de très particulier, ce sont les enquêtes sanitaires.
C’est-à-dire ?
Depuis le début, la médecine du travail et les enquêtes sanitaires sont réalisées en interne par nos cadres supérieurs de santé et nos médecins. Cela nous permet d’avoir l’ensemble des cas contacts, et ainsi de remonter l’échelle de contamination très rapidement. Sur l’établissement en général, on teste les cas contacts. Après, il y a le cas particulier de la filière gérontologique où on procède d’emblée à un dépistage de masse, parce que le risque est trop élevé.
Certains soignants au contact de personnes à risque sont-ils testés régulièrement ?
Non parce que faire du testing massif aléatoire, ça a probablement un intérêt en termes de probabilité. Car plus vous testez, plus vous trouvez. Mais d’un autre côté, ça a aussi un effet psychologique. Si on est négatif, on peut avoir tendance à baisser la garde. C’est un mécanisme inconscient, donc on ne le fait pas. Mais tout personnel souhaitant être testé peut l’être. Avant, ce n’était uniquement qu’en cas de symptômes, parce qu’on était limité dans les tests.
Les visites sont-elles autorisées aujourd’hui à l’hôpital ?
Les visites sont interdites, de manière générale. Elles sont autorisées dans la filière, sauf dans les établissements où il y a eu des cas. Alors pendant quinze jours, on arrête tout et on réévalue ensuite. Elles sont autorisées à la maternité pour le conjoint, pour les fins de vie et en pédiatrie. D’une manière générale, la visite est interdite, mais les adaptations sont assez larges dans certains secteurs, ou pour les patients qui en ont vraiment besoin.
Quelle est la procédure pour les patients pris en charge en ambulatoire ?
Tout se passe de façon normale, si ce n’est la PCR pré-intervention. On demande en revanche aux personnes qui sont autonomes de venir seules et que les accompagnants restent dehors. Nous avons installé des bancs et des salles d’attente à l’extérieur pour les accueillir.
À quelles difficultés avez-vous été confrontée en tant que directrice du CHPG ?
Ça a été compliqué, mais il y a eu un mouvement collectif derrière moi. L’hôpital a réagi comme une armée. Toutes les instructions étaient suivies d’effets. Toutes les discussions ont été constructives. Nous n’avions pas le temps de nous embêter avec des choses superficielles. Nous sommes allés à l’essentiel. Personne ne comptait ses heures. À situation exceptionnelle, réponse exceptionnelle. Mais, au final, cette situation exceptionnelle nous a aussi permis d’avancer de manière sidérante dans d’autres domaines.
« Cette collaboration entre la ville et l’hôpital va nous permettre de mieux vivre à Monaco qu’ailleurs les suites de l’épidémie du fait de notre densité médicale »
Lesquels ?
Nous parlons beaucoup plus entre médecins, direction, cadres, infirmières, aides-soignants. Le côté soignant a pu voir la manière dont les médecins fonctionnent. Et inversement. La direction a vu comment eux fonctionnaient. Nous sommes tous plus à l’écoute des contraintes de l’autre, ce qui permet de trouver une solution plus vite. Cette crise a été très compliquée à gérer, c’était beaucoup d’heures, beaucoup d’implication, beaucoup de stress. Mais à côté de ça, je trouve que l’hôpital a progressé en termes d’efficacité et d’efficience dans son organisation.
Il y eu a d’autres difficultés ?
Il a fallu gérer l’angoisse et l’anxiété en interne. On s’est demandé ce qui nous tombait dessus. Le déconfinement a aussi été très difficile, parce qu’il y avait eu cet isolement. Reprendre les activités progressivement, ça a été compliqué. Puis est arrivée la deuxième vague moins conséquente, puis qui revient de façon exponentielle. Et finalement aujourd’hui, on se demande combien de temps ça va durer. On tient, je pense qu’on est bon, mais pour combien de temps ? Allons-nous vivre toujours comme ça ? Ou est-ce qu’il y a une fin ? C’est un vrai sujet et un vrai questionnement des équipes, de se dire est-ce que c’est temporaire ou faut-il s’y habituer ?
Combien de décès liés au Covid ont été recensés (1) ?
Aujourd’hui [cette interview a été réalisée le 28 janvier 2021 — NDLR], 20 décès ont été recensés à l’hôpital. Dix résidents et 10 non-résidents.
Quel est le profil des personnes hospitalisées ?
Ça n’a pas énormément changé. Après Noël, beaucoup de personnes âgées ont été contaminées. Et, en ce moment, elles arrivent chez nous dans une situation où l’on sait que, malheureusement, il y a peu de chance qu’on arrive à les sauver. Ce n’est pas seulement lié au Covid car, souvent, une défaillance cardiaque, rénale ou générale est aussi associée. On s’attendait à un accroissement du nombre de décès avec cette nouvelle vague d’hospitalisations, on l’a. À côté de ça, nous appréhendons mieux les autres cas. C’est-à-dire quand il faut vraiment surveiller. D’ailleurs, on hospitalise des gens qui ne comprennent pas forcément pourquoi ils le sont. Ils se sentent bien, mais un certain nombre d’indicateurs donnés par le centre de suivi à domicile, par le patient lui-même ou par les explorations qu’on va mener, vont faire qu’on va garder un patient parce qu’il peut défaillir rapidement. Mais sur le profil des patients accueillis, on reste avec une majorité de personnes identifiées comme à risque d’avoir une forme grave.
La prise en charge a-t-elle évolué depuis le début de la crise ?
Oui, les équipes sont beaucoup plus à l’aise. Nous avons par exemple une grosse utilisation du décubitus ventral et de méthodes peu invasives par rapport à ce qui pouvait se faire au mois de février-mars 2020. Les traitements ont aussi évolué. Avec nos professeurs qui suivent toutes les publications, nous avons une somme d’informations mises à jour importante. Et la collaboration avec la médecine de ville a été mise en place. Elle s’améliore au fur et à mesure que les hospitaliers et les médecins de ville parlent ensemble et évoquent des cas de patients.
Vous appuyez-vous beaucoup sur la médecine de ville ?
En mars 2020, notre priorité était d’avoir un suivi à domicile, parce qu’on ne pouvait pas garder tous les patients. On sentait qu’il était essentiel de protéger les lits d’hôpital pour les malades les plus graves, mais que la plupart pouvait rester à la maison. On a donc mis en place une procédure pour avoir une prise en charge ambulatoire des patients. À l’époque, on attendait même les tests pendant trois ou quatre jours. Le centre de suivi à domicile a joué un rôle important car il était essentiel de pouvoir prendre des nouvelles des patients et de trouver un moyen de réduire leur angoisse et anxiété. Puis les choses ont évolué et en novembre 2020, on s’est rendu compte que plus de la moitié des patients hospitalisés étaient à risque, et que, pour autant, entre le temps où ils avaient une PCR positive et le moment où ils arrivaient à l’hôpital, ils n’avaient jamais vu un médecin. Nous avons donc mis en place, avec le centre de suivi à domicile un dispositif de suivi médical renforcé. Des généralistes sont accompagnés d’un pompier pour voir les patients identifiés comme à risque.
Quid de la collaboration ville-hôpital ?
Actuellement, nous attendons que les malades soient complètement sevrés, que tout aille bien avant le retour chez eux. Mais on aimerait les renvoyer d’une manière plus précoce, car on est mieux chez soi qu’à l’hôpital. Il faut donc qu’ils aient ce suivi médical qui leur permette de se sécuriser. À mon avis, cette collaboration entre la ville et l’hôpital va nous permettre de mieux vivre à Monaco qu’ailleurs les suites de l’épidémie du fait de notre densité médicale. On peut compter sur des généralistes extrêmement volontaires et sur des médecins hospitaliers, qui ont envie de travailler avec la ville. Plus on travaille ensemble, plus on arrivera à garder les gens à domicile le plus longtemps possible, et à anticiper l’hospitalisation.
(1) À l’heure où Monaco Hebdo bouclait ce numéro, mardi 2 février 2021, 21 décès dus au Covid-19 avaient été recensés en principauté. Par ailleurs, 31 patients étaient toujours hospitalisés en unité Covid. 42 autres personnes positives se trouvaient hors unité Covid. Enfin, 11 patients étaient pris en charge en réanimation et soins critiques
