La crise du Covid-19 peut-elle déboucher sur une véritable Europe de la santé ?
Alors que Monaco ne fait pas partie de l’Union européenne, quel rôle pourrait y jouer la principauté ? Gaël Coron, enseignant-chercheur à l’école des hautes études en santé publique (1), a répondu aux questions de Monaco Hebdo.
Cette crise du Covid-19 a permis de tirer quelques enseignements sur l’Europe de la santé ?
Tout dépend ce que l’on met derrière le mot « Europe ». Les politiques de santé européennes peuvent être ce que chaque Etat fait. Ou bien ce que fait l’Union européenne (UE) en tant qu’institution. L’UE fait ce que les traités l’autorisent à faire. Et la santé n’est pas un domaine sur lequel l’UE a construit une compétence forte. Historiquement, on ne demande pas à l’UE de faire grand-chose en matière de santé, et donc, elle ne fait pas grand-chose. Cela a peut-être un peu bougé à l’occasion de cette crise sanitaire liée au Covid-19. Mais cela reste à mesurer avec précision.
Quels sont les moyens humains et financiers dont dispose l’UE pour s’occuper des questions de santé ?
L’UE dispose de moyens humains et financiers très limités pour gérer les questions de santé. Créé en septembre 2004, le centre européen de prévention et de contrôle des maladies ou European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) fonctionne avec environ 300 personnes à Stockholm, et on est autour de 700 personnes pour la direction générale de la santé de la commission européenne. En France, si on ajoute les services déconcentrés de l’Etat et le ministère de la santé, c’est 15 000 personnes. Aux Etats-Unis, le center for disease control fonctionne aussi avec environ 10 000 personnes. Donc l’UE ne va pas se substituer aux pays pour construire des hôpitaux ou rémunérer des médecins. Les compétences de l’UE sur la santé sont fragmentaires et ne forment pas forcément un tout cohérent. Après le traité de Lisbonne qui a été signé le 13 décembre 2007 entre les 27 pays de l’UE, trois types de compétences ont été identifiés : les compétences exclusives, les compétences partagées et les compétences d’appui. Cette dernière catégorie, la moins intégrée, est celle où se situent principalement les questions de santé. Donc l’UE n’a pas vocation à harmoniser les systèmes de santé européens.
Comment sont organisés ces trois types de compétences de l’UE ?
Les compétences exclusives relèvent uniquement de ce que l’UE fait et que les Etats n’ont pas le droit de faire. Les compétences partagées sont ce que les Etats peuvent faire une fois que l’UE est intervenue. Et enfin, les compétences d’appui permettent à l’UE de s’installer dans les « trous » laissés par chaque pays dans leurs législations nationales.
Quelles sont les compétences de l’UE en ce qui concerne la santé ?
L’autorisation de mise sur le marché des médicaments ou des vaccins est une compétence européenne. Les normes sur les dispositifs médicaux aussi. Mais il s’agit plus d’une question de libre circulation des marchandises et d’accès au marché unique que d’une question de santé pour l’UE.
La crise provoquée par le Covid-19 va-t-elle permettre à l’UE de faire un bond en avant sur les questions de santé ?
Il est encore un peu tôt pour répondre à cette question. Dans son discours sur l’Etat de l’union prononcé en septembre 2020, la présidente de la commission européenne, Ursula von der Leyen, a annoncé qu’une Europe de la santé allait naître. Avec quels budgets, avec quels pouvoirs ? On ne le sait pas. Des propositions ont émergé en octobre 2020. Les capacités financières et les prérogatives de l’ECDC seraient renforcées. Un organisme appelé Health Emergency Response Authority (Hera), sous la forme d’une agence, serait créé pour centraliser les recherches publiques, ou pour subventionner la recherche de l’industrie pharmaceutique.
Actuellement, à combien se montent les budgets européens dédiés à la santé ?
Le budget de l’UE est discuté pour 6 ans. On vient de terminer 2014-2020, et on va donc débuter la période 2020-2026. Le précédent cadre pluriannuel financier (2014-2020) prévoyait 400 millions pour la santé. Le projet soutenu par la Commission et le Parlement prévoyait de le passer à 9,5 milliards pour 2020-2026. Les Etats ont raboté ce projet pour finalement le ramener à 1,7 milliard. En parallèle, un plan de relance global de 750 milliards pour l’économie financé partiellement par des emprunts dont sont responsables collectivement les Etats, a été décidé. Le débat est conditionné sur l’acceptation du paquet total, à savoir le cadre pluriannuel financier et le plan de relance, par des Etats comme la Pologne et la Hongrie, qui n’entendent pas que les versements de l’UE soient conditionnés par le respect de l’Etat de droit. Du coup, le futur de l’Europe de la santé est un peu coincé là-dedans.
Comment est organisée la politique pharmaceutique ?
La politique pharmaceutique recoupe plusieurs politiques. La politique de la santé, mais aussi la politique de la recherche. L’UE a des budgets sur la recherche. Il est évident que les 400 millions sur 6 ans ne suffisent pas pour acheter les futurs vaccins. Des fonds ont donc été réattribués, notamment des fonds des budgets liés à la recherche. La politique pharmaceutique, c’est aussi une question de politique industrielle, avec un soutien éventuel à des champions européens. Sur ce sujet, l’UE est construite sur un dogme de concurrence, et donc de non-aide aux industriels. En mars 2020, l’UE a indiqué qu’elle souhaitait changer de logique.
Quelle sera la nouvelle logique, désormais ?
Désormais, l’autonomie stratégique sera prioritaire. On se souvient que les masques et les respirateurs étaient produits en dehors de l’UE. Du coup, en cas de pandémie globale, les pays font un embargo pour affecter ce matériel en priorité à leur population. Résultat, les entités comme l’UE qui n’ont pas les unités de production sur leur territoire, sont embêtées. Voilà pourquoi l’UE a décidé de redéfinir sa politique pour les décennies à venir, en arrêtant de produire en dehors du territoire de l’UE, pour permettre une autonomie stratégique dans une situation comme celle de la pandémie de Covid-19.
Jusqu’ici, que faisait l’UE ?
Jusqu’ici, l’UE faisait des achats groupés auprès de producteurs qui ne sont pas conditionnés, notamment au fait que la production soit localisée sur le territoire européen. L’UE a pré-commandé plusieurs centaines de millions de doses de vaccins contre le Covid-19, sans essayer de se doter de capacités industrielles propres.
Dans cet ensemble européen, quelle place peut occuper Monaco, qui ne fait pas partie de l’UE, mais seulement du Conseil de l’Europe depuis octobre 2004 ?
Il y a des micro-Etats, comme le Luxembourg, qui sont très bien représentés car ils sont là depuis longtemps. Il y a aussi des Etats-tiers, comme la Suisse par exemple, qui ont négocié un accord préférentiel, parce qu’ils sont très imbriqués avec l’économie européenne. Les rapports avec l’UE sont conditionnés par les accords internationaux qui existent entre le micro-Etat et l’UE.
Pourquoi l’autorisation de mise sur le marché d’un médicament se décide nécessairement au niveau européen ?
Au sein de l’UE, il n’y a pas d’harmonisation des systèmes de santé. Mais par contre, il y a les quatre principes de construction du marché commun, qui est devenu le marché unique : la liberté de circulation des capitaux, la liberté de prestations de service, liberté de circulation des marchandises et liberté de circulation des personnes. C’est au nom de la libre circulation des marchandises que l’autorisation de mise sur le marché des médicaments est décidée. Depuis son lancement en 1995, il y a eu un processus très progressif de construction de l’agence européenne du médicament qui était à Londres, qui vient de déménager à Amsterdam et qui dispose d’un effectif de près de 900 personnes. Depuis deux mandatures, cette agence est placée sous la tutelle de la direction générale de la santé.
Peut-on déduire qu’aujourd’hui, l’Europe de la santé n’existe pas ?
Je change d’avis semaine après semaine. En mars 2020, l’Europe de la santé semblait sur de bons rails. Puis, en juillet 2020, les choses semblaient compromises. En septembre 2020, suite au discours l’état de l’Union, la question de la mise en pratique s’est posée. Désormais, il faut attendre car nous sommes dans une phase instable. Je pense que l’on va vers plus d’Europe, mais une Europe qui sera moins fédérale et davantage une Europe des Etats. On constate un accroissement des réunions des chefs d’Etat au sein du Conseil européen, qui a été créé en septembre 1974. Juridiquement, ils sont censés être l’organe décisionnel suprême. Mais, en pratique, ce n’est pas eux qui traditionnellement mettent en musique les législations, c’est la commission européenne qui s’en occupe. Cette montée en puissance du Conseil européen me fait penser que le verrouillage des institutions européennes par les Etats pourrait s’amplifier.
Comment faire pour favoriser une meilleure coordination autour de la santé entre les Etats membres de l’UE ?
Il se peut que, dans les années à venir, la coopération européenne soit encouragée. Mais cela dépendra aussi de la crise. Dans le cadre de la pandémie de Covid-19, les frontières nationales ont été réactivées, comme le prévoient les traités. Autre point qui a facilité cette coordination entre les pays, c’est en mars 2020, lorsque la commission européenne et le Conseil européen ont mis en suspens les règles du pacte de stabilité.
En quoi consistent ces règles ?
Les règles du pacte de stabilité prévoient que les déficits des administrations publiques nationales, Etats, collectivités locales et sécurités sociales, ne doivent pas être supérieurs à 3 % de leur produit intérieur brut (PIB), et leurs dettes ne doivent pas être supérieures à 60 % de leur PIB. La suspension de cette règle a permis aux Etats membres de réinvestir massivement. Cette coordination touche plus la réponse économique à la crise qu’à la réponse sanitaire.
La crise sanitaire liée au Covid-19 peut-elle agir comme un détonateur, et permettre de réellement accélérer la construction d’une Europe de la santé ?
Dans le Guardian, un sondage réalisé dans plusieurs pays de l’UE indiquait que des gens issus de plusieurs pays appelaient à plus d’Europe et, en même temps, étaient assez méfiants sur le fonctionnement de l’UE. C’est un paradoxe. L’UE a construit ses compétences dans le prolongement du marché unique et de la monnaie. L’UE a aussi été tenue en partie responsable de politiques d’austérité qui ont touché les systèmes de santé, notamment dans les pays du sud de l’Europe. En France, dès le plan Juppé de 1995, le Premier ministre de l’époque a justifié le fait que l’assurance maladie fonctionne avec un budget fermé, au nom de « il faut rentrer dans l’euro ». Donc dès le début de la politique monétaire, on a fait jouer à l’UE le rôle de celui qui surveille les budgets. Du coup, pour beaucoup de citoyens européens, cela a conditionné une approche peu amène de ce que pouvait faire l’UE en matière de santé.
Quoi d’autre ?
La visibilité des actions de l’UE pèse aussi. Car, en dehors d’un cénacle de spécialistes, dans la plupart des pays, la presse générale ne considère pas la vie politique européenne, et ce qui se décide au niveau européen, comme quelque chose de central. En fait, les moments qui attirent l’attention sur l’UE, ce sont les réunions de chefs d’État. Car, le pouvoir étant du côté des chefs d’État, si les chefs d’État se réunissent, c’est qu’il se passe des choses importantes…
À l’avenir, quelle place pourrait occuper Monaco dans cet ensemble européen mouvant ?
La question de la libre circulation des personnes, et donc des patients, se pose. Il y a aussi le fait qu’on ne peut pas laisser une population en plein milieu d’un autre ensemble de population européen, car, bien évidemment, le virus ne s’arrête pas aux frontières. Donc, s’il y a une vraie réflexion sur la pandémie, cela doit inclure une réflexion sur les micro-Etats qui ne sont pas membres de l’UE.
1) L’Europe de la santé : enjeux et pratiques des politiques publiques, sous la direction de Gaël Coron (éditions Hygée), 173 pages, 11,99 euros (format numérique), 17 euros (format « papier »).
